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摘要：疫情之下，居家隔离是否可行?作者：蔡守旺, 陈继业, 韩骏文章来源：中华肝胆外科杂志, , (5)…疫情之下，居家隔离是否可行?
作者：蔡守旺, 陈继业, 韩骏
文章来源：中华肝胆外科杂志, , (5)
摘要
随着腹腔镜肝切除技术治疗肝癌近年来不断发展，腹腔镜解剖性肝段切除也日趋成熟，包括解剖性肝段切除、亚段切除及联合肝段切除等。上述手术方式涉及多种技术手段，要求术者不仅熟知肝内解剖，还需具备丰富的腹腔镜超声技术和手术经验。本文将结合临床实践体会，探讨腹腔镜下解剖性肝段切除治疗肝癌的关键技术。
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率排在第3位[1]。肝癌治疗方法众多，肝切除、肝移植是重要的治愈性手段[2,3]。肝切除分为局部切除和解剖性切除。局部切除是沿着肿瘤边缘一定距离切除肿瘤及周围部分正常肝脏。解剖性肝切除是按照门静脉流域和解剖单位切除肿瘤及相应完整门静脉流域，解剖性左半肝切除、右半肝切除、右前叶切除、右后叶切除、左外叶切除、左内叶切除均为技术上比较成熟并被广泛应用的肝切除，解剖性肝切除因符合肿瘤学和解剖学原则而具有更好的疗效[4]。
一、肝癌的肿瘤学特性
我国及东南亚肝癌绝大多数伴有肝炎、肝硬化背景，大范围的肝切除牺牲大量正常肝组织，存在肝衰竭的风险[5]。世纪年代末、年代初日本学者以及法国学者发展出不同技术特点的解剖性肝段切除术[6,7,8]。Couinaud将肝脏分为八段，每一个肝段是一个基本功能单位，有供血动脉、门静脉，引流的肝静脉、胆管，中央区域肝段(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)可行亚肝段切除[9]。肝段切除既符合肿瘤的根治性原则又最大程度保留剩余肝脏体积和功能，避免肝衰竭[]。
肝癌具有易侵犯门静脉形成癌栓及在该门静脉属支流域形成转移病灶等生物学特性。解剖性肝切除理论上能切除原发病灶及肿瘤所在门静脉流域的转移灶，达到更好的根治效果[,]。近年来研究发现，肝癌的微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)非常普遍，MVI是肝癌术后复发的独立危险因素，同样解剖性肝切除能减少伴有MVI肝癌的术后复发[]。
二、解剖性肝切除的技术要点
完成解剖性肝切除有以下几个关键点：(1)肿瘤位于哪个门静脉区段；(2)该区段在肝表面的边界、肝实质内的边界；(3)沿该区段边界切除肿瘤；(4)该区段肝蒂离断及区段间走行肝静脉的保护。
肿瘤具体肝段位置以及有几支肝蒂参与供血可以通过仔细阅读增强CT或者MRI检查结果即可明确，必要时可通过三维影像重建明确。而术中明确肝脏区段肝表面、肝实质内的边界是解剖性肝切除的技术核心，确定肝实质内的边界尤为重要。世纪年代中期幕内雅敏教授采用超声引导下细针穿刺门静脉注射染料方法明确肝段或亚肝段边界，门静脉注射染料后该区段肝脏会被染色，但随着血流持续冲洗，染色会很快消失。因此，常常只能标记肝段的表面边界，在切肝时肝实质内的边界染色已经消退，在离断肝实质过程中还需以肝静脉作为解剖标志，而肝静脉常常存在广泛的变异，以肝静脉作为解剖标志的解剖性肝切除往往不够精准[]。
另一种解剖性肝切除常用方法是Glisson蒂入路，可分为鞘内法和鞘外法。鞘内法通过打开Glisson蒂，逐一解剖肝动脉、门静脉、胆管，适合左右半肝的切除，不适合肝段切除，而且常常存在肝动脉、胆管解剖变异，有误损伤的风险。Glisson蒂鞘外法解剖技术又分为肝外和肝内法Glisson蒂入路技术[,]。肝外法是在不切肝的情况下沿Glisson蒂打开肝门板、胆囊板、脐板，解剖相应肝蒂。最著名的是高崎健Glisson蒂横断技术：将肝脏分为左中右三区和背扇区，每个区又分为6~8个锥形单位，Couinaud肝段由2~3个锥形单位组成，在肝门部打开肝被膜，在肝门板、胆囊板、脐板等部位仔细探寻Laennec膜与Glisson蒂之间潜在间隙。在肝外可将三个区肝蒂游离出来，阻断相应肝蒂，在肝脏表面会出现缺血改变，先沿正中裂或右侧叶间裂劈开肝实质(Ⅴ、Ⅵ段切除，从足侧向头侧、背侧；Ⅶ、Ⅷ段切除则从头侧向足侧)，直至第一肝门，并找到目标肝段Glisson蒂，将相应肝段支逐一结扎，松开阻断后会出现相应肝段缺血界面，该缺血界面即是目标肝段[6,]。法国人Launois和Jamieson[8]于年发表另外一种Glisson蒂入路即肝内入路法，切除肝门部少量肝组织显露相应肝段肝蒂：在切除胆囊后，沿右前Glisson蒂切除其表面少量肝组织显露出Ⅴ、Ⅷ段肝蒂；沿右后Glisson蒂切除其表面少量肝组织显露Ⅵ、Ⅶ段肝蒂；左肝外叶Ⅱ、Ⅲ段肝蒂在打开左外叶、左内叶之间的肝桥后从肝外即可看见相应肝蒂，打开肝被膜后在脐板左侧可以很容易将相应肝段肝蒂游离出来；左内叶肝蒂分支较多，部分在肝外显露，部分在肝实质深面，深面亚肝段肝蒂需在离断表面亚肝段肝蒂后才能紧贴着脐板右侧及头侧将其显露出来。
上述两种Glisson蒂入路均在肝门以上进行解剖，无需关注肝动脉、胆管解剖变异，因此不会出现鞘内解剖误损伤问题。然而，Glisson蒂入路同样只能明确肝段肝表面边界，在离断过程中肝实质内的边界仍然需要以肝静脉作为标志。自年笔者团队将超声引导下穿刺门静脉染色方法和Glisson蒂入路结合，先按照Launois技术找到目标肝段肝蒂，试阻断并标记出缺血边界后松开阻断，然后再穿刺门静脉染色，染色后迅速阻断该肝蒂，让染料持久停留在目标肝蒂。这样既能明确肝表面边界，又能明确肝实质内的边界，实现精准肝段切除[]。
三、腹腔镜解剖性肝段切除
随着腹腔镜、机器人辅助手术技术的发展，腹腔镜下或者机器人辅助下的肝段切除已无禁区。年Ishizawa等[]报道了以Makuuchi的标准完成腹腔镜下Ⅰ段至Ⅷ段解剖性肝切除，标志着各肝段腹腔镜解剖性切除成为可能。腹腔镜和机器人辅助下的肝段切除难点仍在于确定荷瘤肝段的表面边界以及肝实质内的边界[]。腹腔镜下由于视角的原因，断肝平面更容易出现偏差。目前确定肝段表面界限仍然采用超声引导肝段门静脉注射染料的技术以及循肝门Glisson蒂入路鞘外解剖法。近些年来吲哚菁绿荧光引导的腹腔镜肝段切除术已经广泛应用于临床实践，该技术不仅能在肝脏表面，而且能在肝实质内清晰地显示出肝段边界，解决了亚甲蓝染色洗脱快且需要迅速阻断肝蒂的问题，吲哚菁绿荧光染色在确定肝实质离断平面中显示出独特的优势[,]。
腹腔镜吲哚菁绿荧光染色通常包括正染及反染，正染即腹腔镜超声引导目标肝蒂门静脉穿刺，常用于Ⅶ及Ⅷ段染色，反染时应采用循Glisson蒂途径鞘外解剖法寻找并阻断目标肝蒂，通过外周注射吲哚菁绿，目标肝蒂供血以外肝段荧光显影，通常用于Ⅰ到Ⅵ段[]。然而，由于视角以及穿刺角度的原因，腹腔镜超声引导肝段或亚肝段门静脉穿刺较为困难、技术要求高，而且肿瘤并非都局限于单一肝段内部，有时跨越多个肝段或者亚肝段，荷瘤肝段的门静脉也不止1支，有时候3~4支，因此腹腔镜下门静脉穿刺染色成功率低是目前急需解决的问题[]。
门静脉穿刺染色技术从开腹到腹腔镜需要更长的学习曲线，而循肝门Glisson蒂入路鞘外解剖肝段肝蒂的过渡则相对简单。首先，腹腔镜为足侧视角，适合循Glisson蒂肝门解剖；其次，腹腔镜的放大效应使肝门结构更为清楚，只要找准Glisson鞘与肝脏Laennec膜的间隙，循Glisson蒂寻找目标段的肝蒂就会比较容易，出血少，也不容易损伤胆管。对于大多数患者，按照Launois肝内Glisson蒂入路可以成功从肝门解剖出各个肝段或亚肝段肝蒂。如果肝段肝蒂共干较长，从肝门部解剖困难，可以采用先解剖相应肝叶的肝蒂，阻断后在肝表面会出现相应缺血线，可离断部分肝实质再寻找相应肝蒂。但腹腔镜技术难点主要在于操作角度、器械限制，加上肝门空间狭小，即便术中已显露出拟阻断肝蒂，仍难以通过腹腔镜器械完成°游离。此时如盲目夹闭可能会导致夹闭不全甚至误损伤，我们通常采用血管夹实行夹闭，根据缺血边界进一步离断肝实质，达到肝蒂°游离后再予以外科夹夹闭或切割闭合器直接离断。但该技术仅可标记出肝段表面边界，肝实质内的边界仍无法判定。目前，可通过荧光反染法来实现肝实质内边界染色，反染后虽然短时间内可以看到理想的肝段显色，但随着肝实质离断过程中染料的弥散，肝实质内的染色引导仍存在偏差。因此，我们仍在逐步探索并完善腹腔镜下循肝门肝蒂鞘外解剖出肝段肝蒂后穿刺注射吲哚菁绿结合亚甲蓝正染技术，由于该肝蒂已解剖显露出来，直视下行超声引导门静脉穿刺或直接穿刺鞘外游离肝蒂注入染料变得相对容易，成功率较高。我们在临床中体会到在目前技术条件下腹腔镜手术如达到开腹手术肝段持久染色的效果还有许多工作要做，相应的技术手段还需进一步摸索。
解剖性肝段切除技术核心是明确目标肝段在肝表面和肝实质内的边界。经过年发展，解剖性肝段切除技术已经日趋成熟。但由于肝脏解剖结构复杂，解剖变异繁杂，一种技术常常不能适用于所有的患者。Glisson蒂入路、超声引导下染色技术、荧光染色技术都需要熟练掌握，有机结合，做到真正的精准肝段持久立体染色。
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